让法条“活”起来 ——《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》 核心要点解读与普法实践思考

【编者按】：2026年4月是全国医保基金监管集中宣传月，恰逢《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）于4月1日正式施行。作为《医疗保障基金使用监督管理条例》的配套规章，《实施细则》共46条，分五章，系统回应了医保基金“谁来管、管什么、怎么管”的核心命题，标志着我国医保基金监管从“粗放式”迈入“全链条、全领域、全流程”的法治化新阶段。本文源自北京市君泽君（长沙）律师事务所谷伟律师受邀对长沙市开福区医保协议机构进行的法律培训，对《实施细则》的核心要点进行解读，并分享对法治传播的思考。

 

医保基金是14亿人的“看病钱”“救命钱”，是国家民生保障的压舱石，更是千家万户抵御疾病风险的安心墙。《实施细则》的每一条背后，都是国家对人民健康的庄严承诺。然而，法律的生命在于实施，而实施的前提是理解。基层定点医药机构急需一场“听得懂、用得上”的精准普法。本人受湖南省长沙市开福区医疗保障局邀请，为辖区内的数十家协议医药机构开展专题培训，以“律师+资深媒体人”的复合视角，将法条转化为鲜活的“脱敏”案例，其中多个案例都是去除敏感信息后首次对外公布。

 

一、制度演进：从城市试点到全国“一张网”

 

纵观近六年我国医保智能监管的发展脉络，可以清晰地看到“由点及面、从软到硬”的演进轨迹。

 

试点破题阶段（2019—2021年）：国家医保局自2019年起在全国32个城市开展智能监控示范点建设，探索可推广、可复制的监管经验。这一时期主要依靠协议管理和行政指导，信息化建设属于倡导性要求。

 

平台筑基阶段（2022年）：2022年3月，《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》印发，为智能监管奠定制度基础；同年5月，全国统一医保信息平台全面建成，实现国家、省、市、县四级医保信息互联互通。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。

 

全面覆盖阶段（2023年）：2023年5月，国家1.0版“两库”（知识库、规则库）框架体系正式发布，形成全国统一规范的智能监管标准。2023年9月，国家医保局明确要求“到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统”，初步实现全国智能监控“一张网”。截至2023年底，智能监管子系统已覆盖全国所有统筹地区，全年通过智能审核和监控拒付、追回医保基金26.72亿元。

 

提质增效阶段（2024年）：智能监管进入深度应用期。2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回基金损失31亿元；通过“异常住院”“倒卖医保药品”等大数据模型追回医保资金近6亿元。药品追溯码监管应用全面推进，累计采集追溯信息158.06亿条，覆盖88.09万家定点医药机构。

 

制度定型阶段（2026年）：此次《实施细则》出台，将六年探索形成的成熟经验上升为部门规章，信息化建设与智能监管从“倡导性要求”转变为“强制性义务”。这不仅是技术手段的升级，更是法治理念的跃迁。

 

二、五大核心要点深度解读

 

《实施细则》共46条，条条是红线。在法条的细致研读中，我从中选取五个与基层医药机构日常经营最密切的关键点，结合真实案例进行解读。

 

（一）监管精准落地：从“对机构罚款”到“对责任人记分”

《实施细则》第二十二条规定，医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构相关人员医疗保障支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员设置相应管理措施。

 

这便是业内俗称的“驾照式”记分管理。以往，违规的板子主要打在机构身上，机构交了罚款，换个法人继续干；新规下，责任医师、药师等个人的支付资格被暂停甚至终止，直接影响其执业生涯。

 

2025年8月，江西省新余市渝水区医保局在数据核查时，发现部分患者短时间连续前往某镇卫生院就诊。经查，卫生所医师简某某利用在卫生院坐诊的便利，擅自切换到其名下的村卫生所系统，盗刷患者医保卡，虚构就诊记录骗取基金5300余元。最终，卫生所被退回基金并处2.5倍罚款，简某某本人被记11分，暂停医保支付资格6个月。

 

根据湖南省相关规定，一个自然年度内记分达到9分的，暂停医保支付资格1至6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）；累计记满12分的，终止支付资格1年内不得重新备案；一次性记满12分的，终止支付资格3年内不得重新备案。

 

2025年，开福区已开始对相关责任人员进行资格记分处理，目前已有55人次受到相应处罚。这一制度将合规压力精准传导至个人，真正实现了“一处违规，处处受限”。

 

（二）监管手段升级：药品追溯码成为“照妖镜”

《实施细则》第九条要求定点医药机构积极应用药品耗材追溯码，并及时全面准确传送有关数据。第二十四条规定，未按规定使用追溯码的，可以依照《条例》第三十九条处罚。

 

 

追溯码是药品的“电子身份证”，也是斩断“回流药”黑链条的利器。2025年，国家医保局通过追溯码大数据发现一条异常线索：长沙一位享受慢特病待遇的参保人杨某在开福区某药店购买了5盒阿卡波糖片，两个月后，同码药品竟在武汉某药店再次销售结算，同一盒药不可能被“首次销售”两次。开福区医保局核查发现，杨某的姐姐杨某某，作为其监护人，为了消耗年底门诊统筹额度，经人介绍由一陌生男子陪同购药，该男子支付自费部分并额外给予“好处费”，随后拿走药品转卖。最终，该药店因互联网医院开方不规范被责令整改退费；杨某某被严肃告诫，再犯将暂停医保待遇；倒卖药品的男子线索已移交公安机关调查。

 

追溯码让每一盒药都有了“GPS定位”。一旦出现“药品在A省销售，凭证却在B省报销”的情况，系统自动报警。而《实施细则》第三十条更是将“利用医保待遇转卖药品”明确认定为骗保行为，解决了过去取证难的问题。

 

（三）主体责任压实：“不配合调查”有了明确清单

《实施细则》第十六条列举了8种“拒不配合调查”的情形，包括拒绝进入现场、无正当理由拒不提供资料、转移隐匿证据、辱骂威胁检查人员等。第十七条规定，对涉嫌骗保且拒不配合的定点医药机构，经办机构可暂停结算，直至其配合时止。

 

结合医保检查实际，我列举了三种情形，检查组进入某民营医院，信息科人员说“服务器在维护，数据调不出来”——这算不配合吗？“算”。副院长说“我请示上级”，出去打了半小时电话——算吗？无正当理由拖延，同样算。护士长直接格式化硬盘——这不仅是拒不配合，更是毁灭证据。

 

新规赋予了医保部门强大的现场执法权，打破了以往“检查难、取证难”的僵局。配合检查，不是选择题，而是必答题。

 

（四）行为定性精准：“诱导住院”与“骗保共犯”的新界定

《实施细则》第二十五条规定，通过减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使他人冒名或虚假就医、购药的，认定为“诱导”。第二十六条规定，明知他人骗保仍协助其就医、购药的，构成“协助”。第二十八条更是将“虚假宣传、违规减免费用”等手段，作为认定“以骗取医保基金为目的”的重要依据。

 

2025—2026年，益阳市资阳区纪委监委查处了市中医院、区医保局骗保腐败窝案，留置9人，移送起诉7人，追缴资金900余万元。该案中，医院通过免费体检、车接车送、发放米面油等方式拉拢诱导老年人和困难群众住院。

 

培训中列出了“诱导的七种武器”：免费体检、车接车送、发米面油、减免自付费用、住院送鸡蛋、凭医保卡领礼品、以“义诊”名义拉人住院。总结成一句话：凡是给“好处”让患者住院，就是诱导。而明知他人骗保仍协助开药、挂号的，就是共犯，可能从违规升级为刑事犯罪。

 

（五）处罚梯度科学：“轻微违法”与“首违不罚”体现过罚相当

《实施细则》第三十九条、第四十条首次明确了“轻微不罚”和“首违不罚”的条件：违法行为未造成基金损失或损失较小、当事人主动及时改正、个人两年内第一次违规，可以不予行政处罚。

 

这里就要区分不同的情形，比如说，故意骗保情形，参保人员通过虚假材料骗取生育津贴，金额巨大。依据第三十三条第二款，暂停联网结算12个月，并移送公安。如果是无意过失的情形，某退休老人因不了解政策，将已由商业保险报销的发票，又拿到医保局手工报销了2000元，被查出后积极配合，主动退回，则可免予处罚。

 

当然，也必须强调，造成基金损失较大、涉及欺诈骗保主观故意、造成不良社会影响的，一律不适用“首违不罚”。“首违不罚”的情形下，“不罚”不等于“不管”，经办机构仍会依据医保协议追回费用、约谈负责人、通报批评、扣减年度考核分。

 

三、DRG/DIP付费下的新风险

 

《实施细则》第二十三条首次明确，在按病种付费下，采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的，可以认定为违规行为。高套病种是指将轻症病例套用重症病组编码以获取更高支付；低编病种是指将重症病例用轻症病组编码，可能涉及分解住院等目的。以前按项目付费，骗保靠“多记项目”；现在按病种付费，骗保靠“错编病种”。医保部门通过大数据分析，可以精准发现病种编码异常偏高的机构。

 

四、“律师+媒体人”视角，普法需要“翻译官”

 

作为法学硕士、文学副高职称的跨界法律人，笔者曾在湖南广播电视台担任湖南省首档普法电视专栏制作人，多年的传媒实践充分说明，法律的生命不仅在于逻辑，更在于被理解。冷冰冰的法条需要“翻译官”将其转化为“有画面、有情节、有共鸣”的故事。

 

用媒体的叙事逻辑包装法律内核，用律师的专业视角划清行为边界，这种“律师+媒体人”的复合模式，让普法不再是单向灌输，而是双向奔赴，最终实现的是政治效果、法律效果、社会效果的统一。

 

五、人民律师的使命与法治温度

 

《实施细则》的出台，标志着医保基金监管进入了“全链条、全领域、全流程”的新阶段。46条规定，条条是红线；5个要点，个个是底线。但红线的背后，是国家对人民健康的庄严承诺；底线的尽头，是千家万户的安心与希望。

 

作为人民律师，既要做法治尊严的捍卫者，也要做法治温度的传递者。精准解读新规，帮助从业者读懂红线背后的民生分量；扎根基层普法，让法律从纸面走进人心。这正是君泽君践行“人民律师为人民”理念的生动注脚。